“已经发生转移，是不是就没有办法了？”这是不少前列腺癌患者和家属得知病情后最关心的问题。如今，随着治疗手段不断丰富，转移性前列腺癌的诊疗正在变得更加精细：识别疾病处于哪个阶段、尽早选择适合的联合治疗方案、通过分子影像进一步了解病灶，都是争取更持久疾病控制的重要环节。
近日，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科主任潘家骅和核医学科主任刘建军围绕晚期前列腺癌的分阶段治疗、前列腺特异性膜抗原（PSMA）分子影像与放射配体疗法等进展进行解读。两位专家的观点共同指向一个方向：前列腺癌诊疗中的“早”，既包括尽早发现疾病，也包括在发生转移后及时把握仍可积极干预的治疗阶段。
发现偏晚仍是国内诊疗挑战
“与欧美国家相比，我国仍有相当一部分前列腺癌患者在初诊时已处于局部进展期或发生转移。”潘家骅解释，这与前列腺特异性抗原（PSA）检测的开展和普及程度、地区间医疗资源、健康认知的差异及公众主动检查意识等因素有关。“部分患者没有及时接受检查，或发现异常后未进一步就诊，导致无法早诊早治。”
他表示，前列腺癌早期可能缺乏明显症状，一些排尿表现又容易与前列腺增生混淆，患者容易忽视检查。PSA是前列腺癌风险评估和治疗后随访中的重要指标，但PSA升高并不等同于患癌，前列腺增生、炎症等情况也可能影响检测结果。
为此他建议，对于公众而言，更有意义的是结合自身年龄、家族史和身体状况，与医生讨论是否需要开展PSA检测；如果出现异常，应按医嘱复查和进一步评估，而不是凭一次结果自行判断，更不能等到出现明显骨痛等症状后才就诊。
潘家骅主任。
“转移”也分不同阶段
对于许多癌症患者而言，“转移”一词几乎预示着绝望。它描述的是肿瘤已经扩散至远处，但即便同为“转移”，患者的疾病生物学特征和治疗需求仍有差别。潘家骅说，转移性前列腺癌可进一步区分为转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC，也称转移性去势敏感性前列腺癌）和转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）。
前列腺癌的生长与雄激素通路密切相关。在mHSPC阶段，疾病仍对降低雄激素水平及抑制相关通路的治疗保持敏感，因此雄激素剥夺治疗（ADT）是重要的治疗基础。随着疾病演进，一些肿瘤细胞可能逐渐适应低雄激素环境，在睾酮已达到去势水平的情况下仍出现疾病进展，进入mCRPC阶段。
这一区分与治疗目标直接相关，“在mHSPC阶段，我们希望尽可能充分、持久地控制疾病，延缓进入去势抵抗阶段；而进入mCRPC阶段后，患者治疗面临的挑战增加，仍需根据既往用药、肿瘤特征和身体状况选择后续方案，兼顾延长生存、缓解症状与维持生活质量。”潘家骅表示，疾病进展速度和治疗获益存在个体差异，不能用一个固定的生存时间概括所有患者。
潘家骅团队。
从单一降雄走向联合与个体化
如何为转移患者把握治疗窗口？潘家骅说，mHSPC阶段仍有较多可以积极干预的空间，初始肿瘤负荷、转移分布和肿瘤的分子特征等都会影响后续疾病进程。“以前，转移性前列腺癌的治疗较多依靠手术或药物去势，配合传统抗雄激素药物；如今，治疗已逐步进入以雄激素剥夺治疗（ADT）为基础的联合治疗时代。”新型雄激素受体通路抑制剂（ARPI）及以多西他赛为基础的化疗等，为不同患者提供了更多选择。具体采用哪一种联合方案，需要结合疾病负荷、身体耐受情况、合并疾病和患者意愿综合判断。
精准治疗也在为这一阶段的患者带来新可能。潘家骅介绍，围绕特定基因改变的靶向治疗以及放射性核药，相关研究和临床应用持续推进。对于不同创新疗法，需要分别判断其适用人群、证据成熟度和获批范围，把合适的治疗用在合适的患者身上。
分子影像为治疗决策提供依据
治疗选择越丰富，准确了解疾病的需求也越突出。刘建军指出，影像学是精准医学的重要组成部分：不仅要知道患者可能患有什么疾病，还要了解病灶在哪里、分布范围如何，以及后续可以采取哪些措施。
PSMA是前列腺癌诊疗中的重要分子靶点。PSMA PET通过注射靶向PSMA的放射性显像剂，对病灶进行分子层面的显像。相较于主要反映组织结构的传统影像，这类检查可以补充分子靶点相关信息，帮助医生进一步评估疾病。
“通过这一分子影像检查，病灶被精准‘点亮’了。”刘建军形象地说。对于部分治疗后PSA持续升高、常规影像尚难明确病灶位置的患者，PSMA PET可帮助寻找复发或转移线索，为是否采取挽救性治疗等后续决策提供参考。
需要注意的是，PSMA PET同样有适用边界。“它不能保证检出所有微小病灶，也不意味着可以普遍替代穿刺病理诊断。”刘建军强调，利用影像优化穿刺决策的探索正在开展，但目前仍需充分的循证医学证据。对于患者而言，检查的价值在于回答具体的临床问题，并与病理、实验室及其他影像结果共同支持诊疗。
刘建军主任。
放射配体疗法应用进一步前移
在PSMA分子影像的基础上，核医学正进一步走向诊疗一体化。刘建军用“所看即所治”解释这一思路：通过靶向PSMA的显像了解病灶特征，再利用针对同一靶点的治疗性放射性药物，将辐射递送至表达相应靶点的细胞及其附近区域。与从体外照射的放疗相比，放射配体疗法（RLT）通过药物在体内的分布实现靶向递送。
以镥[177Lu]放射配体疗法为例，该疗法将靶向配体与治疗性核素镥-177结合，其临床应用已从部分去势抵抗性患者拓展至符合条件的激素敏感性患者。目前，该疗法已获批与ARPI联合治疗PSMA阳性mHSPC；此前已获批用于两类PSMA阳性mCRPC成人患者，分别为既往接受ARPI后疾病进展且适合延迟化疗者及既往接受ARPI和紫杉类化疗后疾病进展者。这一变化意味着，对于符合条件的患者，靶向PSMA的治疗可以在更早的转移性疾病阶段进入治疗选择。
“创新治疗能否转化为患者实际获益，还取决于规范诊疗和可及性。”刘建军说，治疗费用与供应能力是临床关注的现实问题，期待随着本土产业和诊疗能力的发展，让更多中国患者能获得更及时、便捷的治疗机会。
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